| ご回答は加入申込票の「健康状況告知書質問事項回答欄」、 「特定疾病対象外欄」にご記入ください。 |
継続契約の方で先進医療費用を新規にご加入される場合は、「健康状況告知書質問事項回答欄」にご記入が必要となります。
● 「健康状況告知書ご記入のご案内」をご覧のうえ、質問事項にご回答ください。
● 団体総合生活補償保険（MS&AD型）」にお申し込みいただく際には、下記の質問事項につき正確にご回答ください。
この質問事項に対するご回答が事実と相違する場合、保険金をお支払いしないことがありますのでご注意ください。
● 下記の質問事項には、被保険者（補償の対象者）ご自身がお答えください。（※）
（※）告知時における被保険者の年令が満15才未満の場合には、親権者のうちのいずれかの方がお答えください。
●下表に記載がある傷害や疾病については下記質問1および質問2に関する告知は不要です。
| 現在治療中でも告知いただく必要のないもの | ●アレルギー性鼻炎※、花粉症※ ●アトピー性皮膚炎※ ※入院中・入院歴あり・入院予定のものは、告知いただく必要があります。 ●ケガ※ ※ただし、下記の「疾病・症状一覧表」の疾病コードJ0,J1,J2またはK0に該当するものは、告知いただく必要があります。 |
| 現在医師から次回通院、入院、手術、再検査等を指示されていなければ告知いただく必要のないもの | ●かぜ※、感冒※、インフルエンザ※ ※入院、手術のないものに限ります。 ●下記の「疾病・症状一覧表」の疾病コードJ0,J1,J2またはK0に該当するケガ ●食中毒 ●歯の疾患 ●結膜炎 ●正常分娩 |
注1 疾病・症状名が判明しない場合は、疾病・症状名が判明するまではお引受を見合わせさせていただきます。 注2 （例）不整脈による受診歴のため疾病コードA0を特定疾病対象外欄に記入して加入された方が、心筋梗塞になった場合、保険金をお支払いしません。 注3 （例）疾病コードA2を特定疾病対象外欄に記入して加入された方が、心筋梗塞（疾病コードA0）になり、この心筋梗塞と疾病コードA2に属する病気（高血圧症など）との間に医学上因果関係がある場合、保険金をお支払いしません。 |
| ＜ご注意＞ | 特定疾病対象外欄への対象外となる疾病・症状等の記載の有無にかかわらず、普通保険約款およびセットされる特約により保険金をお支払いできない場合があります。詳細は、本パンフレットおよび「パンフレット別冊」をご確認ください。 |
疾病・症状一覧表
加入申込票の「特定疾病不担保欄」に記入いただく疾病コードに属する疾病・症状は下表のとおりです。
| 分類 | 疾病 コード |
A欄 | B欄 |
| 循環器系等の疾患 |
A0 | 心臓弁膜症※、心不全、狭心症、心筋梗塞、心室細動、急性冠症候群 ※僧帽弁・大動脈弁・肺動脈弁・三尖弁の狭窄症または閉鎖不全症をいい、僧帽弁逸脱症候群を含みます。 |
不整脈（心房細動、心房粗動、発作性心頻拍症、心室性頻拍症、洞不全症候群、完全房室ブロックを含みます。）、心臓喘息、冠状動脈硬化症、心筋症、心内膜炎（細菌性以外）、心房中隔欠損症 |
| A1 | 脳腫瘍、脳卒中（脳出血、脳梗塞（脳軟化）を含みます。）、くも膜下出血、脳血栓、脳塞栓 | もやもや病、一過性脳虚血発作（TIA）、脳動静脈奇形（脳動静脈瘻）、頸動脈狭窄症 | |
| A2 | 高血圧症、動脈硬化、動脈瘤(動脈解離を含みます。)、静脈瘤 | ||
| A3 | リウマチ性心疾患、リウマチ（関節・筋肉） | ||
| A4 | 低血圧症 | ||
| 消化器系の疾患 |
B0 | 胃ガン、腸ガン、食道ガン、大腸ガン | 急性胃炎、慢性胃炎、胃下垂、胃・十二指腸潰瘍、大腸炎、虫垂炎、イレウス（腸閉塞）、急性胃粘膜病変、憩室炎（憩室症）、そけいヘルニア、腹壁ヘルニア、胃・腸・食道ポリープ（良性）、胃腸炎、胃腺腫、大腸腺腫、腸重積、腹膜炎、嘔吐下痢症、クローン病、潰瘍性大腸炎、過敏性腸症候群 |
| B1 | 肝臓ガン、肝硬変 | 黄疸、肝機能障害、肝肥大、急性肝炎、慢性肝炎、脂肪肝 ※伝染性肝炎、ウイルス性肝炎はB1ではなくG2に該当します。ただし、ウイルス性肝炎のうち、Ａ型・Ｂ型・Ｃ型肝炎は、B1とG2に重複して該当します。 |
|
| B2 | 胆道ガン |
胆石症、胆嚢炎、総胆管結石、胆嚢腺筋症、胆嚢ポリープ（良性）、胆管炎 | |
| B3 | 膵臓ガン |
急性膵炎、慢性膵炎、膵石症、膵腫、膵のう胞 | |
| B4 | 痔、痔ろう、脱肛、肛門周囲膿瘍 | ||
| B5 | 歯の支持組織の疾患、その他の歯の疾患 | ||
| 呼吸器系の疾患 | C0 | 肺ガン | 肺炎、肺気腫、肺線維症、塵肺症、胸膜炎（肋膜炎）、肺嚢胞症、自然気胸、中葉症候群、肺化膿症（肺膿瘍を含みます。）、肺梗塞、慢性閉塞性肺疾患 |
| C1 | 喉頭ガン、気管支喘息※、喘息性気管支炎 ※小児喘息、アレルギー性喘息を含みます。 |
気管支拡張症、慢性気管支炎、びまん性汎細気管支炎、急性気管支炎、咳喘息 | |
| C2 | アレルギー性鼻炎、慢性副鼻くう炎（蓄膿症を含みます。）、鼻中隔弯曲症 | ||
| 泌尿器・生殖器系の疾患 |
D0 | 腎盂腎炎（腎盂炎）、ネフローゼ（症候群） | 腎炎（慢性腎臓炎、ＩｇＡ腎症を含みます。）、腎周囲炎、膿腎、萎縮腎、尿毒症、腎不全、慢性膀胱炎、腎嚢胞、水腎症、尿道狭窄 |
| D1 | 前立腺ガン |
前立腺肥大、前立腺炎 | |
| D2 | 子宮ガン、乳ガン、卵巣ガン | 乳房の疾患、子宮筋腫、子宮内膜炎、卵巣嚢腫、子宮頸部異形成、子宮内膜ポリープ（良性）、子宮頸管ポリープ（良性）、チョコレート嚢胞、子宮腺筋症、子宮内膜症 | |
| D3 | 尿路結石（腎臓結石、尿管結石、膀胱結石） | ||
| 内分泌系の疾患 |
E0 | 糖尿病・高血糖症 | |
| E1 | 痛風 | ||
| E2 | 甲状腺機能亢進症（バセドウ病を含みます。）、甲状腺機能低下症、甲状腺炎、甲状腺腫・甲状腺腫瘍（良性） |
| 分類 | 疾病 コード |
|
B欄 | |
| 血液・造血器系の疾患 | F0 | 白血病、悪性リンパ腫 | 貧血、紫斑病 | |
| 感染・寄生虫症 | G0 | 結核（腎結核を除きます。） | ||
| G1 | 腎結核 | |||
| G2 | 伝染性肝炎、ウィルス性肝炎※ ※Ａ型・Ｂ型・Ｃ型肝炎は、G2とB1に重複して該当します。 |
|||
| G3 | 細菌性心内膜炎 | |||
| G4 | 淋病、梅毒、その他の性病 |
|||
| 神経・感覚器系の疾患 | H0 | てんかん、パーキンソン病、多発性硬化症 | 髄膜炎、脳膜炎、自律神経失調症、インフルエンザ脳症 | |
| H1 | 筋ジストロフィー症 | 神経炎、神経痛、顔面神経障害、手根管症候群、重症筋無力症、ギランバレー症候群 | ||
| H2 | 白内障、緑内障、黄斑変性症、その他の目の疾患 | |||
| H3 | 中耳炎（慢性中耳炎を含みます。）、乳様突起炎、メニエール病、突発性難聴、耳鳴症 | |||
| 筋・骨格系の疾患 | J0 | 脊椎カリエス | 脊椎の捻挫・骨折、腰痛、腰部捻挫、椎間板ヘルニア、変形性脊椎症、むち打ち症、脊椎症、腰椎症、頸椎症、脊柱管狭窄症、後縦靭帯骨化症、椎間板障害、腰椎分離・すべり症、脊椎分離・すべり症、突発性腰痛症（ギックリ腰） | |
| J1 | 膠原病※ ※ベーチェット病、全身性エリテマトーデス、強皮症、多発性筋炎・皮膚筋炎、結節性動脈周囲炎（結節性多発動脈炎）、混合性結合組織病、アレルギー性肉芽腫性血管炎（チャーグ・ストラウス症候群）、側頭動脈炎をいいます。 |
骨髄炎（急性化膿性骨髄炎を含みます。）、半月板損傷、ばね指（手指屈筋腱腱鞘炎）、特発性大腿骨頭壊死 | ||
| J2 | 骨関節炎、関節内障、変形性関節症 | |||
| 外傷後遺症 | K0 | 頭部外傷後遺症、脳挫傷 | ||
| 皮膚の疾患 | L0 | アトピー性皮膚炎、蜂窩織炎、帯状疱疹、粉瘤（アテローム） | ||
| 新生物 | M0 | 悪性新生物（ガン）※ ※上皮内新生物を含みます。 |
||
| 職業病 | N0 | 職業病 | ||
| 精神障害 | P0 | 認知症、アルコール・薬物使用による精神障害、統合失調症、妄想性障害、躁うつ病等の気分障害、抑うつ状態、神経症性障害※1、ストレス関連障害※2、摂食・睡眠障害、人格障害、詳細不明の精神障害 ※１不安障害を含みます。 ※２パニック障害、適応障害を含みます。 |
||
| 妊娠・出産にかかる疾患 | Q1（注） | 妊娠及び産褥の中毒症、早産、流産、分娩及び産褥の敗血症、分娩の合併症、その他の妊娠・出産に関わる疾病 |
||
| Q2（注） | 上記＜Ｑ１＞の疾病・症状のうち、告知日時点における妊娠によるもの |
|
||
【上記の疾病・症状一覧表に該当する疾病・症状がない場合】
|
| ご回答は加入申込票の「健康状況告知書質問事項回答欄」にご記入ください。 |
| ● |
「健康状況告知書ご記入のご案内」をご覧のうえ、質問事項にご回答ください。 | ||||
| ● | 「親介護一時金支払特約」をセットする加入タイプにお申し込みいただく際には、下記の質問事項につき正確にご回答ください。この質問事項に対するご回答が事実と相違する場合、保険金をお支払いしないことがありますのでご注意ください。 | ||||
| ● | 下記の質問事項には、介護を受ける方（※1）（特約被保険者）に現時点の健康状況をご確認のうえご回答ください。（※2）また、ご確認方法を選択してください。 | ||||
|
|||||
| ● | 下記の質問１～４のうち、いずれか１つでも「はい」がある場合には、ご加入をお引受できません。 |
疾病・症状一覧表（親介護一時金専用）
| 脳血管系の病気等 | ●脳卒中（脳出血、くも膜下出血、脳梗塞（脳血栓、脳塞栓、脳軟化）等） ●脳虚血発作（一過性脳虚血発作（TIA）、可逆性虚血性神経障害（RIND）等） ●脳動脈瘤 ●脳動静脈奇形 ●眼底出血※（網膜出血、硝子体出血、網膜中心静脈閉塞症 等） ※外傷性を除きます。 |
| 心臓系の病気等 | ●虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞 等） ●不整脈※（心室細動、心房細動、心室頻拍、期外収縮 等） ※治療や経過観察を必要としない不整脈を除きます。 ●心臓弁膜症（僧帽弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症 等） ●心内膜炎 ●冠不全 ●心肥大（心室肥大 等） ●心不全 ●心筋症 ●大動脈瘤 |
| 呼吸器系の病気等 | ●肺塞栓症（肺梗塞 等） ●慢性閉塞性肺疾患（COPD） ●肺気腫 ●肺線維症 ●気管支喘息※ ※終診した小児喘息を除きます。 ●塵肺（珪肺症、アスベスト肺症 等） |
| 腎臓系の病気等 | ●慢性腎炎（増殖性腎炎、膜性腎症、IgA腎症 等） ●腎不全 ●ネフローゼ症候群 ●人工透析治療を要するその他の腎臓疾患 |
| 肝臓系の病気等 | ●肝硬変 ●肝不全 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎※ ●Ｃ型肝炎※ ※ウイルスキャリア（感染者）を含みます。 |
| 筋・骨格系の病気等 | ●筋ジストロフィー症 ●骨髄炎 ●骨粗しょう症 |
| 悪性新生物 | ●悪性新生物（ガン、肉腫、白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫）※ ※上皮内新生物は含みません。 |
| その他 | ●糖尿病（インシュリンの投与を受けている場合に限ります。） ●頭部外傷（後遺障害があると診断された場合に限ります。） ●膠原病（関節リウマチおよびリウマチ性疾患を含みます。） ●アルツハイマー病 ●レビー小体病 ●ピック病 ●アルコール依存症 ●薬物依存症 ●早老症（ウェルナー症候群 等） ●閉塞性動脈硬化症（ASO） ●正常圧水頭症 ●シェーグレン症候群 ●成人スティル病 ●アレルギー性肉芽腫血管炎 ●側頭動脈炎 ●抗リン脂質抗体症候群 ●好酸球性筋膜炎 ●厚生労働省指定の公費助成対象の難病（告知日時点における特定疾患治療研究事業の対象として公費助成の対象となる難病をいい、難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）において規定する指定難病を含みます。具体的な病名は「難病情報センター」のホームページ（http://www.nanbyou.or.jp）等でご確認いただけます。これらの難病と診断された方は、都道府県への申請により医療受給者証の交付を受けることができますが、交付を受けていなくても告知の対象となりますので、ご注意ください。） |
